时　间：2012年3月7日（星期三）下午2:30

　　地　点：广州市胸科医院办公楼三楼会议室

　　主持人：南方医科大学南方医院蔡绍曦主任

　　主讲人：中山大学附属第一医院曾勉主任

 

发热、气促、下肢浮肿、蛋白尿病例分析

　　一、病例资料

　　男性患者，56岁，因“双下肢浮肿2月余，气促、发热5天”于2010年10月20日入中山一院MICU。入院前2月开始，患者无明显诱因出现双下肢凹陷性浮肿，晨轻暮重，伴解泡沫尿，浮肿逐渐加重，并出现双上肢及颜面、腰背部浮肿，伴少许腹胀感，尿量无明显减少，8月9日在本院肾内科住院，生化示：ALB 24g/L 、CHOL 10.7mmol/L、TG 1.94mmol/L、BUN 9.2mmol/L，Crea 153mmol/L，尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+），在超声引导下行肾穿刺活检术，术程顺利。病理示“肾小球轻微病变型 急性间质性肾炎”。给予甲泼尼龙 44mg QM抗炎治疗（08-21始）。患者病情好转，双下肢浮肿消退，尿蛋白转阴后出院。出院后继续服用甲泼尼龙，并逐步减量，1天前（19/10）减为40mg QM。5天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，多于夜间出现，伴气促，咳嗽，痰不多，无畏寒、寒战，无盗汗、无胸痛。当地医院（15/10）查血常规：WBC：8.81×10⁹/L，N%：89.2%，RBC：3.37×10¹²/L，Hb：108g/L；尿常规Pro（+），胸片考虑“间质性肺炎”给予“阿莫西林克拉维酸”及“阿奇霉素”抗感染治疗，未减少甲泼尼龙剂量，症状无好转，伴气促，缺氧，于20/10入本院。起病以来，患者无面部红斑，无关节疼痛，无脱发，无尿频、尿急尿痛，无解肉眼血尿，无腰痛，无尿量减少或无夜尿增多，胃纳、精神一般，体重无减轻。查体：T：38.8℃ P：100次/min，R：30次/min，BP：109/71mmHg，神志清，呼吸稍促，SpO₂80%～85%，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口腔粘膜见豆腐渣样白膜。双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率100次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/min。四肢活动自如，双下肢轻度水肿。

 

　　入院后查

　　血常规 WBC：9.72×10⁹/L，N%：86.1%，L%：11.5%，RBC：3.7×10¹²/L，Hb：116g/L，PLT：262×10⁹/L。

　　尿常规：尿蛋白（+），24小时尿蛋白：1.28 g。

　　血生化：ALT：28U/L，AST：45U/L，ALB：32g/L，总胆固醇：7.2mmol/L，甘油三酯：2.62mmol/L，BUN：6.1mmol/L，CREA：83mmol/L。ESR：73mm/h。

　　CMV-IgM：2.64，CMV-IgG：﹥250IU/ml，G试验：93.67pg/ml。结核菌素试验（-），TB-Ab（-），HIV-Ab、HBs-Ag、HCV-Ab、梅毒抗原均（-）。

　　动脉血气分析（20/10）：pH：7.43，PO₂：48mmHg，PCO₂：47mmHg。

　　胸部CT提示：双肺弥漫性斑片状渗出性病变，并有间质水肿，以双侧中上肺野为主。

　　初步诊断：1、免疫抑制宿主性肺部感染：细菌性？真菌性？病毒性？

　　2、肾病综合征

　　3、鹅口疮。

　　住院经过：入院后即给予吸氧，逐渐减少甲泼尼龙（美卓乐）剂量至 8mg QM，予莫西沙星及头孢哌酮舒巴坦抗细菌感染，更昔洛韦抗病毒，氟康唑（大扶康）抗真菌，丙种球蛋白等增强免疫力，无创正压辅助通气治疗。治疗1周后，氧合略有改善，鹅口疮消失，但发热咳嗽症状无好转，体温峰值波动在39-40℃，体温多于夜间上升，经用物理+药物退热处理，日间体温可下降至正常。此期间回复相关检查结果，提示：

　　痰培养：白色念珠菌（+++），肥达氏试验（-），外斐氏试验：OX19抗原（1:20），OX2及OXK抗原均（-）；TSH、TT3、TT4（-）。

　　ANCA组合（-）、抗心磷脂抗体IgM（+）、抗心磷脂抗体IgG（-）、抗心磷脂-b2糖蛋白I复合抗体（+/-）。CRP：165mg/L、血清淀粉样蛋白A：1100mg/L↑、抗CCP、抗ASO、抗Dnase-B、类风湿因子均（-）；抗SS-B抗体（+/-）、抗SS-A抗体、抗Sm抗体、抗Jo-I抗体、抗RNP抗体、抗Scl-70抗体、抗着丝点均（-）；

　　SLE组合：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、抗DNP抗体均（-）。

　　体液免疫组合：IgM：4.32g/L、IgG：18.3g/L、IgA：1.87g/L、C3：1.31g/L、C4：0.41g/L、k链：12.06g/L、l链：11.23g/L。

　　27/10电子内窥支气管镜检查：双侧四级以内支气管管腔通畅，黏膜光滑，稍充血，无肿胀，无明显分泌物。镜下于右下叶背段支气管取组织行活检，镜下刷片可见G^-杆菌，未找到抗酸杆菌；取灌洗液培养结果为阴性，病理结果提示“间质性肺炎改变，未见病原体”。

　　因仍高热，27/10停用“舒普深”，改用“帕尼培南倍他米隆”（克倍宁）继续联合“拜复乐”抗细菌，改用“米卡芬净”（米开明）抗真菌，疗程1周后发热咳嗽症状仍无缓解，无创通气下血气分析仍提示Ⅰ型呼吸衰竭，并有加重趋势。复查胸片双肺病灶无吸收好转，反而有进展。